27

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО

 

 

 

Профессор, д.м.н. Ганцев Ш.Х.

Преподователь:

Д.С.

 

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Больной А.А.А.

Клинический диагноз

Рак прямой кишки. Метастазы в печень. Стадия 3, группа 4

Диагноз сопутствующий

Хронический поверхностный гастрит , вне обострений.

 

 

 

 

Куратор:

курса

факультета

.

 

 

 

 

 

 

2017г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Ф.И.О.: А.А.А.

Год рождения: 1970

Пол: мужской

Дата поступления в стационар: 20.03.2017

Домашний адрес: Респ. Башкортостан, г. М., ул. М., д. 20, кв. 32.

Место работы: МУП УКЖХ г. М.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

редъявляет жалобы на тенезмы, на слабость, кровянистые выделения в стуле.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В апреле 2016 года заметил непроходимость ,лечился свечами .В ноябре 2016 г. был оперирован В РИОД по поводу резекции прямой кишки с расширенной 1\7.Проведен курс ПХТ. Госпитализирован на 5 курсов ПХТ.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

10 классов.

удовлетворительные.

ОРВИ, хронический гастрит.

анамнез не отягощен.

туберкулез, сифилис отрицает

Семейный анамнез – подобных заболеваний у родственников не отмечает.

Вредные привычки: отрицает.

Питание полноценное и регулярное.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Телосложение нормостеническое.

°С.

 

А. Поверхность кожи

сохранен. На руках и ногах шрамы.

 

Б. Подкожная жировая клетчатка

астозности и отёков не отмечается. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.

 

 

В. Лимфатические узлы

Доступные пальпации лимфатические узлы – подчелюстные, подмышечные и паховые – не увеличены. Они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

 

Г. Мышечная система

Д. Костная система

– суставной системы не отмечается.

 

II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

и не расширены.

Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

При пальпации болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится симметрично над всей поверхностью легочной ткани. Ощущение трения плевры отсутствует.

Над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.

 

Нижние границы легких:

правого легкого левого легкого

−−

−−

VI ребро

VII ребро

X ребро X ребро

остистый отросток остистый отросток

IX грудного позвонка IX грудного позвонка

 

7см

слева – 3 см

, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

 

 

 

 

III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

, неусиленный.

Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

удара в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, быстрый. АД 160/100мм.рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости.

кнаружи от правого края грудины

кнаружи от левого края грудины

от левой среднеключичной линии.

езначительный систолический шум, который никуда не проводится.

 

.

не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены.

цвета. Миндалины выступают за небные дужки, язычок не изменен.

Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.

. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации определяется:

в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит;

выше пупка определяется поперечно – ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит;

в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит;

в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит.

безболезненные при пальпации.

из – под реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9 см

по передней срединной линии 8 см

по левой косой линии 7 см

отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается.

, поперечный размер – 6 см.

отрицательный.

Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

стул жидкий, с кровянистыми выделениями.

 

V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

раз в сутки, мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1000 мл мочи в сутки.

 

VI. НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Эмоционально стабильна.

, косоглазия, нистагма не обнаружено.

Походка ровная. Движения координированы, равновесие сохранено.

устойчива.

Слух и зрение не нарушены. Температурная реакция при инфекционных заболеваниях без особенностей. Отмечается чрезмерная потливость.

 

 

. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

Предъявляет жалобы на тенезмы, на слабость, кровянистые выделения в стуле.

заболевания:

С 35 лет страдает геморроем ,лечился самостоятельно. В апреле 2016 года заметил непроходимость ,лечился свечами .В ноябре 2016 г. был оперирован В РИОД по поводу резекции прямой кишки с расширенной 1\7.Проведен курс ПХТ. Госпитализирован на 5 курсов ПХТ.

— проведено 5 курсов ПХТ

Можно выставить предварительный диагноз:

соединения стадия 2 группа 2

 

 

. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Лабораторные исследования

Анализ крови общий

2. Анализ мочи общий.

3. Биохимический анализ крови

4. Серологическое исследование крови на сифилис МРП

Инструментальные исследования

1. Фиброгастродуоденоскопия

2. МРТ

3. Гистологическое заключение

 

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Лабораторные исследования

общий(14.03.17):

г/л

мм/ч

%

%

%

%

%

):

Цвет мочи соломенно-желтый (соломенно-желтый)

Прозрачность прозрачная (прозрачная)

Относительная плотность 1.010 (1.010-1.025)

Реакция мочи слабокислая

Эритроциты (свежие) –

йкоциты — отрицательно

отрицательно

Заключение: без патологии

.Биохимический анализ крови(17.03.17):

мкмоль/л

мккат/л

мккат/л

– 78 мкмоль/л

г/л

Серологическое исследование крови на сифилис МРП.

Заключение: реакция отрицательная.

Инструментальные исследования

(7.02.17)

смыкается. Желудок содержит слизь, сок. Складки продольные, уплощены. Слизистая истончена, бледно-розовая. Привратник проходим. Слизистая 12 п.к. бледно-розовая с точечными лимфангиэктазиями.

2. МРТ(ОМТ) от 01.02.17

3. Гистологическое заключение — аденокарцинома

 

. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Данное заболевание необходимо дифференцировать с болезнью Крона и дивертикулезом кишечника, узловой формой полипа кишечника.

Выделяют три основных признака болезни Крона:

1. Свищи, которые спонтанно образуются и связаны с поражением кишечника.

Перианальные абсцессы, свищи с трещинами и изъязвления в пораженных воспалительным процессом отделах кишечника.

3. «Малоподвижная опухоль» пальпирующаяся в животе.

Диагноз также позволяют уточнить дополнительные методы исследования:

1. Для рентгенологической картины болезни Крона характерно чередование участков поражения с неизмененными участками. Пораженный сегмент выглядит суженым, с ригидной стенкой. При изъязвлении выявляют нечеткость и деформацию контура. Опухоль ректосигмоидального отдела толстой кишки на рентгенограмме определяется в виде округлого образования частично или полностью перекрывающего просвет кишечника.

для болезни Крона характерно — отечная, гиперемированная, легко ранимая слизистая, зернистая или с наличием мелких эрозий и геморрагий, иногда – небольшие изолированные язвы. Все эти изменения имеют характерный вид «брусчатки». В случае наличия опухоли определяется округлое образование, плотной консистенции.

типа. При наличии злокачественного новообразования в биоптате определяются типичные клетки.

воточащем при прикосновении. Окончательно верифицировать диагноз в данном случае позволяет биопсия с гистологическим исследованием биопата.

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования:

. 15 см от определяется новообразование

2.МРТ(ОМТ) от 01.02.17

аденокарцинома

 

Я

1. Режим палатный.

2. Диета – стол №3

3. Лечение основного заболевания – рекомендуется оперативное лечение в объеме удаления пораженного участка кишечника.

 

 

. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной А., 46 лет. Поступил в 3 х.о. РКОД 20.03.17. Гистологическое заключение — аденокарцинома. Выставлен диагноз В1. Прямой кишки ст. 3 гр. 4

Показано плановое оперативное лечение. Состояние больного перед операцией относительно удовлетворительное.

резекция прямой кишки. Обезболивание общее.

 

. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

20.03.17

предъявляет жалобы на слабоинтенсивные боли ноющего характера в левой половине живота, слабость, кровяные отделения.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, систолический шум, который никуда не проводится. АД 160/90.Живот при пальпации болезненный в левой боковой области.

 

22.03.17

предъявляет жалобы на слабость.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, систолический шум, который никуда не проводится. АД 160/90.Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

 

24.03.17

Больной жалоб не предъявляет.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, систолический шум, который никуда не проводится. АД 160/90.Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

 

 

ЭПИКРИЗ

на лечении в 3 х.о. РКОД

В отделении был выставлен клинический диагноз:

3,группа 4

При поступлении жалобы на тенезмы, слабость и кровянистые выделения в стуле.

соединения. Направлен в РКОД на хирургическое лечение.

Проведены следующие дополнительные исследования:

1.Анализ крови общий(17.03.17):

):

Заключение: без патологии

3.Биохимический анализ крови(20.03.12):

Заключение: без патологии.

4.Серологическое исследование крови на сифилис МРП

Заключение: реакция отрицательная.

II. Инструментальные исследования

(7.02.17)

2. МРТ(ОМТ) от 01.02.17

3. Гистологическое заключение — аденокарцинома

За время пребывания в клинике проведено лечение:

резекция прямой кишки

2. Коррекция сопутствующей патологии:

в день

— «Церукал» внутрь 1 раз в день

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось.

Выписывается с рекомендациями:

1. После улучшения общего состояния – лучевая терапия.

2. Систематическое обследование по месту жительства с целью профилактики рецидива заболевания.

. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

Ганцев Ш.Х., Давыдов М.И. 2013г. — 920 стр.

2. Лекции по онкологии

2009г. — 512 стр.

2014г. — 496 стр.

С.Л. 2009г. — 560 стр.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *